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太原市职工生育保险实施细则
来源:太原市人民政府网站    发布人:管理员    发布时间:2018-10-30

(并政发〔2018〕33号  太原市人民政府2018年7月23日印发)

  第一条  为进一步做好我市职工生育保险工作,根据《山西省城镇职工生育保险办法》(晋政发〔2006〕42号)和《山西省人民政府关于修改山西省城镇职工生育保险办法部分条款的通知》(晋政发〔2018〕22号)精神,结合我市实际,制定本细则。

  第二条  本市辖区内除省医疗保险经办机构管理的省直单位以外的所有用人单位(包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户等),都应依法参加太原市职工生育保险。

  第三条  职工生育保险统筹层次与职工基本医疗保险保持一致,实行市级统筹,生育保险费同职工基本医疗保险费同时缴纳,确保应保尽保。

  第四条  各级人力资源和社会保障部门分别负责本行政区域内职工生育保险工作。人力资源和社会保障部门设立的医疗保险经办机构(以下统称生育保险经办机构)具体承办职工生育保险事务。

  财政、发展改革、卫生计生、食品药品监督等部门及工会、妇联组织按照各自职责,协同做好职工生育保险工作。

  第五条  生育保险基金由下列各项构成:

  (一)用人单位缴纳的生育保险费;

  (二)基金利息;

  (三)滞纳金;

  (四)依法纳入生育保险基金的其它资金。

  第六条  生育保险基金按照以支定收、收支平衡原则筹集。用人单位的职工应参加生育保险。参加生育保险的用人单位(以下简称参保单位)按本单位职工工资总额0.5%至1%的比例缴纳生育保险费。生育保险缴费基数应与职工基本医疗保险缴费基数相一致。2018年7月1日起,职工生育保险费率按用人单位职工工资总额的1%缴纳。生育保险缴费比例根据全市经济发展和基金使用情况,由市人力资源和社会保障局、市财政局适时调整。职工个人不缴纳生育保险费。

  第七条  参保单位应按《社会保险费征缴暂行条例》及有关规定,按时足额缴纳生育保险费。参保单位兼并、合并、分立、改制、破产时,接收或继续经营者须承担原单位职工生育保险责任,按规定继续缴纳生育保险费。

  第八条  参保职工享受生育保险待遇须具备下列条件:

  分娩结束或妊娠终止时,用人单位已按规定为职工参加生育保险并履行连续缴费义务满9个月或参保女职工早产、用人单位为其连续缴纳生育保险费不足9个月,但用人单位在其怀孕前已为其参加生育保险并足额缴费的,参保职工可按规定享受生育保险待遇。已连续缴费满3个月不满9个月的,参保职工生育医疗费由生育保险基金按规定支付,生育津贴由用人单位支付。

  职工未就业配偶分娩结束或终止妊娠时,参加生育保险的配偶职工已连续缴费满3个月的,按规定仅享受生育医疗费用待遇,参加城乡居民基本医疗保险的生育保障待遇不重复享受。

  本细则施行前已分娩结束或终止妊娠的,按原规定执行。

  第九条  生育保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从生育保险基金中支付。

  (一)生育医疗费用

  主要包括:生育医疗费用和计划生育医疗费用。生育医疗费用系指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合规定的产前检查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。计划生育医疗费系指职工放置或取出宫内节育器、施行输卵管或输精管结扎及复通术、实施人工流产术或引产术等发生的医疗费用。并包括下列各项:

  1.聘请专家鉴定生育并发症的费用;

  2.孕期医疗费用,包括产前检查费、习惯性流产、先兆流产、先兆早产和妊娠晚期出血保胎、宫外孕住院发生的医疗费用;

  3.住院分娩时出现合并症发生的医疗费用;

  4.失业人员生育医疗费用,失业前参加生育保险并连续缴费的女职工,在领取失业救济金期间发生的符合规定的生育医疗费用;

  5.退休人员生育医疗费用,退休前参加生育保险并连续缴费的人员,退休后发生的符合规定的生育医疗费用;

  6.法律法规规定的其它项目费用。

  (二)生育津贴

  女职工生育享受产假,享受计划生育手术休假及法律法规规定的其他情形,可以按照国家规定享受生育津贴。

  生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以享受生育津贴产假休假天数计发。生育津贴高于本人工资标准的,全额计发;低于本人工资标准的,由用人单位补足。

  生育津贴是享受生育津贴产假休假期间工资的替代,生育津贴与产假工资不重复享受。参保职工与单位解除劳动关系的,解除劳动关系起始时间至享受生育津贴产假休假结束时间内的产假休假期间不再享受生育津贴待遇。

  第十条  女职工在产假期间按照以下标准享受生育津贴:

  (一)女职工生育享受98天生育津贴;难产的,增加15天生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴。

  (二)女职工怀孕未满3个月流产的,享受15天生育津贴;满3个月未满4个月流产的,享受30天生育津贴;满4个月未满7个月流产的,享受42天生育津贴;满7个月引产的,享受98天生育津贴。

  第十一条  生育保险实行医疗机构协议管理,签定协议的医疗机构范围在基本医疗保险定点医疗机构和妇幼保健院等医疗机构中遴选。

  除急诊、急救外,职工原则上应在生育保险协议管理医疗机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术,也可到实行协议管理的计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

  第十二条  参保人员在协议医疗机构发生的生育医疗费用,符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的生育和计划生育手术医疗费用,由生育保险基金按规定支付。

  第十三条  实行住院分娩生育医疗费按病种、产前检查按人头、分娩出现并发症合并症按项目方式付费,实现参保职工与协议医疗机构医疗费用直接结算。符合规定的生育、计划生育手术住院医疗费用,由协议医疗机构与生育保险经办机构按规定办法和时限结算。具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。制定直接结算办法前暂按原办法定额标准支付,从本细则施行之日起,首胎与再生育参保职工享受同样的生育医疗费支付待遇。

  第十四条  下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付:

  (一)不符合统筹地区生育保险就医规定的;

  (二)不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的;

  (三)因医疗事故发生的医疗费用;

  (四)住院分娩出院后,再次入院发生的治疗生育合并症费用;

  (五)因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用;

  (六)在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的生育医疗费用;

  (七)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用;

  (八)参保职工住院发生的超标准床位费、婴儿的相关费用和不属于生育保险基金支付范围的费用;

  (九)按照国家或本省规定应当由个人负担的费用。

  第十五条  女职工因住院分娩时出现合并症发生的符合规定的医疗费,由生育保险基金支付;继续治疗的费用,按照基本医疗保险规定执行。女职工产假期间,因其他疾病发生的医疗费,按照基本医疗保险规定执行。

  第十六条  以下待遇,由用人单位按照《山西省人口和计划生育条例》规定执行:

  (一)职工奖励延长产假期间的待遇;

  (二)用人单位未按规定参加职工生育保险,职工产假期间的待遇;

  (三)参保职工不具备本细则第八条规定条件,职工产假期间的待遇。

  第十七条  用人单位欠缴职工生育保险费期间,职工停止享受生育保险待遇,但3个月内按规定补缴保险费的,或参保人员在本省行政区内流动,3个月内按规定办理了职工生育保险关系转移接续,连续计算缴费年限的,可按规定享受生育保险待遇;超过3个月的,相关经办机构不予办理保险费补缴或职工生育保险关系转移接续手续。

  为便于连续计算职工生育保险缴费期限,生育保险关系转移接续可参照《山西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(晋人社厅发〔2010〕76号)规定,同基本医疗保障关系一同办理转移接续手续。

  第十八条  生育保险经办机构应依规简化办事手续,优化经办流程。从本细则施行之日起,参保女职工和参保城乡居民中的女性分娩结束或妊娠终止申报生育保险待遇时,生育保险经办机构不得再要求提供生育服务证、再生育服务证、长效节育证等相关资料。但须提供以下材料:

  (一)出生医学证明等原件及复印件、协议医疗机构出具的相关证明及生育保险经办机构需要提供的其他材料。

  (二)参保男职工未就业配偶申报待遇时,除提供上述材料外,还应提供结婚证和配偶未就业证明。

  第十九条  用人单位或经用人单位同意由本人或委托人按规定向生育保险经办机构提供相关材料申报生育保险待遇。生育保险经办机构审核完毕,出具参保职工享受生育保险待遇凭证。凭证中须标明生育医疗费、生育津贴分别享受金额及享受生育津贴天数。用人单位承办人员领取凭证后交财务部门,避免职工生育津贴与产假工资重复享受。

  职工生育保险待遇,由生育保险经办机构直接支付给用人单位指定的开户银行账户,按规定由用人单位支付职工本人。用人单位不得截留、扣发和挪用,违者依法追究当事人责任。

  因故在统筹地区之外的医疗机构或计划生育技术服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术等发生的医疗费,按我市生育保险待遇规定标准,由用人单位及时到生育保险经办机构为职工报销相关费用。

  第二十条  申报生育保险待遇或结算生育医疗费,由用人单位或协议医疗机构于双月1—10日向生育保险经办机构递交资料,生育保险经办机构于次月15—25日办理支付手续。用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇。

  第二十一条  用人单位漏报、少报职工缴费工资给职工生育保险津贴造成损失的,由用人单位负责补偿,并依法予以处置。

  第二十二条  各级人力资源和社会保障、财政部门应加强生育保险基金监督管理。审计部门应定期对生育保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。社会保险监督组织应加强对生育保险基金的社会监督。

  第二十三条  协议医疗机构有下列行为之一的,依法追究相关责任,直至拒签生育保险服务协议:

  (一)将未参加生育保险人员的生育或计划生育手术医疗费用列入生育保险基金支付的;

  (二)将不属于生育保险基金支付的费用列入生育保险基金支付的;

  (三)出具虚假证明或虚假收费凭证的;

  (四)其他违反生育保险政策规定的。

  第二十四条  用人单位拒不参加生育保险,瞒报工资总额或伪造事实骗取生育保险基金的;生育保险经办机构不履行职责、不按规定支付生育保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。构成犯罪的,移送司法机关追究其刑事责任。

  第二十五条  社会保险经办机构所需经费列入财政预算予以保障,不得从生育保险基金中提取任何费用。

  第二十六条  本细则自2018年6月1日起施行。《太原市企业职工生育保险试行办法》(并政发〔1994〕120号)同时废止。